Гиперстимуляция яичников и связанные с процедурой риски

Женский организм по природе способен сформировать лишь одну созревшую яйцеклетку за месячный цикл. Для некоторых пациенток этого недостаточно, чтобы произошло оплодотворение. Современная медицина репродуктивной технологии предлагает метод стимулирования организма гормонами. По итогу, в фолликулах происходит созревания нескольких яйцеклеток одновременно (до 20 шт.). Тогда шансы на удачное оплодотворение возрастают в разы.

Другая сторона репродуктивной технологии при помощи стимуляции гормонами – в организме начинает расти уровень эстрадиола. Это влияет на стенки сосудов, которые становятся слишком проницаемые. Жидкая плазма беспрепятственно начинает покидать кровяное русло. Это сказывается на иных органах организма, которые начинают отекать. В тоге женщине грозит развитие следующих заболеваний:

• развитие асцита – жидкость скапливается в полости живота;
• развитие гидроперикарда – жидкостью начинает заполняться околосердечная сумка (пространство, которое находится кругом сердечной мышцы);
• развитие гидроторакса – жидкостью заполняются полости в грудной клетке.

Осложнения в виде гиперстимуляции яичников сопровождаются сильным их увеличением. От этого начинает страдать их защитная оболочка. По мере её растяжения, женщина начинает испытывать болевые ощущения разной интенсивности внизу живота.

3 стадии гиперстимуляции

Яичники могут увеличиваться в размерах до 20 см.

1. При начальной стадии увеличение яичника наблюдается в пределах 5,5–10 см в диаметре. Женщина может испытывать незначительный дискомфорт внизу живота.
2. На средней стадии увеличение может достигать 12,5 см. Ухудшается общее состояние – увеличивается интенсивность болей, может возникать тошнота, рвотный рефлекс и диарея. Специалисты на этой стадии определяют выраженный отёк (начинает развиваться асцит).
3. Тяжёлая стадия определяется размером яичников до 20 см. Большое скопление жидкость провоцирует у женщины: отдышку, многократную рвоту, пониженное давление. На этой стадии начинает развиваться гидроторакс, сопровождаемый нарушениями в работе сердца.

Для женщин, чей организм предрасположен к данной патологии, шансы зачать ребёнка сокращаются в два раза. В случаях, когда оплодотворённая яйцеклетка не смогла прижиться в матке, симптомы заболевания исчезают самостоятельно сразу после начала менструального цикла. Когда оплодотворение проходит успешно и беременность начинает развиваться – симптомы увеличиваются, а самочувствие женщины ухудшается.

Симптомы и лечение болезни

Проявление СГЯ может быть в двух фазах:

1. Ранняя: в течение нескольких дней после овуляции и начала прима стимулирующих препаратов и инъекции ХГЧ появляются первые признаки гиперстимуляции. При ранней фазе СГЯ с последующей беременностью течение заболевания является серьезным и продолжительным;
2. Поздняя: через 10 дней после того, как ввели гормон ХГЧ.

• Мягкая (1): вздутие живота, дискомфорт, тошнота, рвота и/или диарея, увеличение яичников на 5-12 см, набухшая матка. Лечение: обильное питье до 3-х литров, покой. Иногда репродуктолог прекращает протокол.
• Умеренная (2): все симптомы первой стадии, добавляется увеличение веса, уменьшение частоты мочеиспускания, на УЗИ диагностируется появление большого количества свободной жидкости в брюшинной полости, увеличение яичников до 25 см. Лечение: обильное питье, покой, постельный режим, контроль баланса жидкости.
• Тяжелая (3): особенности умеренной СГСЯ, появляются трудности с дыханием, изменение объема, нарушение свёртываемости и повышение вязкости крови, уменьшение почечного кровотока. Лечение: срочная госпитализация для последующего медикаментозного лечения.

Синдром гиперстимуляции очень опасен, так как кроме сбора жидкости в брюшной полости, дискомфорта, боли в животе он может вызвать и более серьезные осложнения: почечная недостаточность, перекрут или разрыв яичника, потеря беременности из-за выкидыша или осложнений и даже летальный исход.
По статистике, частота умеренной степени СГСЯ в пределах от 3 до 6%, в то время как тяжелая форма может возникнуть в 0,1-3% от всех циклов.

Синдром гиперстимуляции яичников проявление, диагностика, лечение и профилактика

Лечение легкой формы СГЯ при ЭКО.

Существенный побочный эффект таких препаратов – одновременное образование множества фолликулов в яичниках. Это приводит к их увеличению, сопровождающемуся чувством дискомфорта и распирания в нижней части живота.

Последствия СГЯ следующие:

Лечение средней, тяжелой форм синдрома гиперстимуляции требует постоянного контроля над состоянием организма женщины, поэтому проводится исключительно в условиях стационара и постельного режима. Лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим.

Пациентке измеряют вес, диурез, размеры живота, проводят мониторинг дыхательных функций, работы сердца, сосудов, почек, печени, оценку гематокрита. Из медикаментозных средств используют препараты, снижающие проницаемость капилляров: антипростагландины, кортикостероиды, антигистамины. Также используют «Фраксипарин», «Клексан» для профилактики тромбоэмболии. Для улучшения состава крови может быть проведено несколько сеансов плазмафереза (удаление шлаков из крови).

В результате организм начинает вырабатывать большое количество эстрадиола, кровь сгущается, сосуды, капилляры становятся более проницаемыми и накопившаяся жидкость не выводится из организма, а заполняет ткани, вызывая их отек.

СГЯ способствует обострению невылеченных хронических заболеваний;

Чтобы избежать СГЯ при ЭКО можно рискнуть полностью отказаться от стимуляции яичников гормонами (особенно, если существует выраженная тенденция к развитию гиперстимуляции). В таком естественном цикле ЭКО шансы на беременность значительно падают, зато организм потенциальной матери не подвергается лишним нагрузкам и в случае неудачи готов к новому протоколу экстракорпорального осеменения уже в следующем цикле.

СГЯ средней тяжести характеризуется появлением тошноты, рвоты, диареии нарушением аппетита, вздутием живота, заметной прибавкой массы тела
рвота, метеоризм, диарея;
Сильные боли внизу живота, «отдающие» в паховую область, усиливающиеся при физической нагрузке

ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

отмена или уменьшение дозы стимулирующих препаратов;

В норме в фолликуле яичника женщины созревает только одна яйцеклетка. При избыточной гормональной стимуляции в протоколе ЭКО может созреть более 20 фолликулов и яйцеклеток, что резко повышает шансы на зачатие, однако способствует увеличению выработки эстрадиола.

Синдром гиперстимуляции яичников появляется из-за применения гормональных препаратов на начальных этапах ЭКО. В легкой степени он диагностируется у большинства пациенток и может быть устранен в короткие сроки, иногда даже без использования медикаментов.

При наступлении беременности гиперстимуляция яичников переходит в более тяжелую форму. В организме женщины происходят физиологические, гормональные изменения, в частности, усиливается производство эндогенного ХГЧ. Ухудшение самочувствия наблюдается с 5 по 12 неделю, симптомы нарастают быстро и при отсутствии медицинской помощи приводят к тяжелому состоянию.

Овуляторную дозу ХГЧ желательно отменить при малейшем риске возникновения СГЯ.

Переход СГЯ в более тяжелую стадию сопровождается усилением боли внизу живота, увеличением отеков и объема живота. Скопление жидкости происходит не только в брюшной полости, но и в плевральной, перикардиальной. Развивается одышка, гипотония, тахикардия. Большую часть времени женщина находится в постели в положении полусидя. Появляется тошнота, рвота, жидкий стул, скапливаются газы.

имплантация зародышей у женщин с подобным осложнением встречается вдвое реже, чем у пациенток клиник ЭКО, которые нормально перенесли стимуляцию;

Диагностика синдрома гиперстимуляции яичников

В ходе диагностического обследования врач в первую очередь анализирует жалобы пациентки: плохое самочувствие, болезненные ощущения внизу живота, тошноту, отечность. Затем специалист изучает анамнез заболевания и анамнез жизни больной: чем она болела раньше, какие у нее вредные привычки, наследственный фактор, были ли подобные случаи, если это ее не первое ЭКО.

Следующим этапом обследования становится гинекологический осмотр и пальпация живота, в ходе которой специалист может обнаружить отечность и даже прощупать яичники, если они сильно увеличены.

Процедура УЗИ позволяет дать сложившейся ситуации более обоснованную оценку: оценить, насколько увеличились яичники, подтвердить или опровергнуть беременность, посмотреть, есть ли избыточная жидкость в полости живота.

В результате лабораторного анализа в крови обнаруживают высокую концентрацию половых гормонов, фиксируют общее сгущение крови на фоне снижения объема ее жидкой части. При исследовании мочи обнаруживают ее высокую плотность и белок в ее составе.

Проанализировать характер работы сердца помогают процедуры электрокардиографии и эхокардиографии.

Подтвердить наличие лишней жидкости в полости груди и полости вокруг сердца можно в ходе процедуры рентгенографии.

В завершении обследования женщину консультирует врач репродуктолог.

Суть проблемы

В счастливые времена построения развитого социализма большинство женщин мало задумывались о том, что за беременность иногда надо бороться. Проблемы, безусловно, были, но не с тем, как родить, а, скорее, как достать все необходимое — ползунки, игрушки и молочную смесь. Экология, обязательные профилактические осмотры и высококвалифицированные врачи долгое время обеспечивали отменную «заполняемость» роддомов, а об ЭКО, лечении бесплодия и ненавистных симптомах позднего токсикоза никто не задумывался. Женщины после вступления в брак месяцев через 9-10 «находили» в капусте здорового малыша (секса-то в СССР не было), после чего на 3 года становились добропорядочными и образцовыми домохозяйками.

Но времена нынче не те, и избежать проблем с зачатием становится все сложнее. Женщины предпочитают делать карьеру наравне с мужчинами, а в 35-40 лет нередко прибегают к ЭКО. Процедура эта, во-первых, далеко не такая безобидная, как кажется, а во-вторых, вероятность успеха довольно невысокая — не более 30-40%. Врач предлагает «помочь» пациентке и попытаться как-то компенсировать явные признаки бесплодия, для чего начинает массированную гормональную терапию. Немолодой уже организм начинает работать на износ и вырабатывать в чрезмерных дозах эстрадиол, прогестерон, гистамин и простагландины.

Но если гинеколог, руководствуясь девизом «победа любой ценой» (сверхвысокие дозы препарата «Достинекс», к примеру), перегнет палку, может наступить гиперстимуляция яичников. И вместо того чтобы «подстегнуть» женский организм, эскулап добивается прямо противоположного результата: тяжелые симптомы, длительное лечение и сомнительные перспективы когда-нибудь стать мамой. Прибавьте к перечню истощение семейного бюджета (ЭКО — процедура недешевая), печеночную недостаточность (гормональные препараты в общем и достинекс в частности — лекарства не самые безобидные) и вы поймете, почему вспомогательные репродуктивные технологии окружены в обществе многочисленными слухами и мифами.

Но если вникнуть в суть проблемы, виноваты не они, а врачи, которые далеко не бескорыстно «убивают» здоровье женщины. Однако из этого вовсе не следует, что синдром гиперстимуляции яичников — приговор, который ожидает все бездетные пары, решившиеся на ЭКО. Думаете иначе? Давайте разбираться!

Причины синдрома

Наиболее часто гиперстимуляция яичников отмечается у тех пациенток, которые не достигли тридцати пяти лет. Подобное осложнение развивается из-за того, что у них и без применения препаратов наблюдается активная выработка яйцеклеток.

Этот синдром нередко возникает у очень худых женщин, у лиц, страдающих аллергией или поликистозом яичников из-за чрезмерной нагрузки на органы.

Опасность может грозить и тем, у кого отмечается превышение уровня эстрадиола, тем, уже и прежде случалось такое осложнение или развивалась суперовуляция.

Среди причин также встречается нарушение синтеза фолликулостимулирующего гормона или повышение чувствительности рецепторов к воздействию ХГЧ.

Очень важна высокая квалификация специалиста, так как гиперстимуляция яичников способна возникнуть в результате неправильной дозировки хорионического гонадотропина или при увеличении объема его введения.

Становится понятно, что в зоне риска оказывается практическая каждая пациентка

Поэтому врачу очень важно проследить за самочувствием женщины, проходящей процедуру экстракорпорального оплодотворения

Тем более необходимо наблюдать за состоянием здоровья, что точная суть развития гиперстимуляции яичников до сих пор остается не до конца выясненной.

Специалистам понятно, что толчком к ее развитию является нарушение обмена веществ, возникающее при излишнем влиянии хорионического гонадотропина на организм женщины. Он значительно влияет на ее сосудистую систему и вызывает значительную нагрузку на ткани яичников. Органы отекают и становятся неспособны выполнять свои функции.

Причины и факторы риска

СГЯ не относится к тем патологиям, которые могут быть объяснены воздействием множества факторов риска. Истинная причина всего одна — прием при подготовке к ЭКО или ИКСИ чрезмерно высоких доз сильнодействующих препаратов (к примеру, уже упомянутого достинекса). В результате, как мы уже выяснили, яичники начинают усиленно выделять прогестерон и эстроген, что и приводит в итоге к СГЯ. При этом в организме происходят следующие негативные изменения:

• выделение чрезмерных доз биологически активных веществ приводит к расширению сосудов и увеличению проницаемости их стенок;
• сильное растяжение капсулы яичников, объясняемое увеличением их размеров, может спровоцировать сильный болевой приступ, который только усилится из-за сдавливания близлежащих тканей;
• проникновение крови в грудную и брюшную полости может спровоцировать асцит, гидроторакс и гидроперикард, а также сильные отеки.

Если же говорить конкретно о факторах, способствующих развитию СГЯ, стоит выделить следующие:

• ненормальная реакция на те или иные фармакологические препараты;
• превышение рекомендованной дозы или несоблюдение условий лечения;
• патологическая худоба;
• несбалансированный рацион;
• наследственная предрасположенность.

Группы риска

К сожалению, с точностью сказать, у кого из пациенток возникнет СГЯ невозможно. Однако врачи утверждают, что вероятность появления нарушения существует у женщин, которые:

• страдают аллергической реакцией;
• худощавого телосложения и светловолосых;
• имеют новообразования на яичниках (кистоз, поликистоз);
• проходят стимуляцию а-ГнРг и поддерживают лютеиновую фазу препаратами хорионического гонадотропина человека;
• имеют высокий уровень эстрадиола в организме.

Именно поэтому, с целью предотвратить возможные риски и осложнения ЭКО каждой пациентке назначается полное обследование и сдача ряда анализов.

Методы лечения

Лечение гиперстимуляции яичников зависит от степени тяжести заболевания. Рассмотрим более подробно каждую форму и соответствующие способы лечения.

Легкая форма

Лечение легкой формы гиперстимуляции яичников заключается в изменении образа жизни и отсутствии приема каких-либо медикаментов.

Прежде всего, пациентке рекомендуется ввести в ежедневный рацион питания белок. Однако лучшим вариантом станет полноценная белковая диета. Питание при СГЯ также подразумевает употребление большого количества зелени, отварной рыбы, нежирного мяса, фруктов и овощей.

Женщина с данным нарушением должна выпивать минимум 3 л жидкости в сутки. Наиболее полезными и действенными станут настойка на шиповнике, зеленый чай, морсы, компоты, негазированная минеральная вода.

Помните! Употребление спиртного и кофе при СГЯ строго запрещено!

Лечение легкой формы также подразумевает регулярное наблюдение за весом и измерение количества мочи за сутки. Так, частое мочеиспускание может свидетельствовать об ухудшении состояния организма и перехода СГЯ в тяжелую форму.

Пациентке запрещены какие-либо физические нагрузки, тренировки, поднятие тяжестей, переутомление, стрессы и нервозы. Секс также необходимо исключить до полного выздоровления.

Средняя и тяжелая форма

Синдром гиперстимуляции яичников в средней и тяжелой степени требует постоянного наблюдения и контроля общего состояния организма пациентки, поэтому лечение проходит только в стационаре.

При поступлении в больницу, изначально женщине измеряют размер живота, вес, диурез, делают УЗИ почек и печени, кардиограмму и анализ крови на Ht (гематокрит). Исходя из полученных результатов обследования, врач выбирает метод лечения – медикаментозный или хирургический.

Медикаментозная терапия заключается в приеме кортикостероидов, антипростагландинов, антигистаминов и профилактических препаратов тромбоэмболии (Клексан, Фраксипарин и др.). Иногда пациентке проводят очистку крови (плазмаферез).

Оперативное вмешательство при гиперстимуляции яичников проводится только крайних мерах. Все зависит не только от степени заболевания, но и наличия новообразований на яичниках, внутреннего кровотечения. Так, при обнаружении кисты больших размеров, ее разрыва или злокачественности врач назначает проведение лапароскопии или лапаротомии. Одновременно с этим, выписывает консервативную терапию, которая заключается в:

• снятии болезненной симптоматики путем приема обезболивающих препаратов;
• сбалансировании циркуляции крови при помощи плазмы, альбумина и протеина, которые вводятся внутривенно;
• устранении тошноты, головокружения, рвотных позывов;
• нормализации водного и электролитного баланса.

Помните! Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяет избавиться от СГЯ уже через 3-6 недель!

Профилактика СГЯ в цикле ВРТ

Меры по предупреждению СГЯ принимаются на различных этапах программы экстракорпорального оплодотворения.

* Подбирая оптимальную схему стимуляции овуляции, врач отдает предпочтение препаратам, содержащим рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, а также антагонистам гонадотропин-рилизинг-гормона. Нужно также отметить позднее начало стимуляции и минимальную начальную дозировку гормонов. Женщинам, у которых высок риск развития синдрома гиперстимуляции, в качестве триггера овуляции рекомендуется вводить агонисты ГнРГ, а не хорионический гонадотропин.

* Во время пункции по возможности проводят аспирацию содержимого максимального количества фолликулов. В том случае, если удалось получить значительное количество ооцитов, пациентке вводят антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Помимо этого, необходимо скорректировать рацион, отдавая предпочтение продуктам с высоким содержанием белка, а также увеличить потребление негазированной воды.

* Как уже отмечалось выше, перенос целесообразно отменить. Все эмбрионы хорошего качества замораживают, чтобы перенести в другом цикле без стимуляции.

* Если по какой-либо причине принято решение о переносе эмбрионов в текущем цикле, в качестве гормональной поддержки используют только препараты прогестерона. Кроме того, в данном случае рекомендуется переносить только один эмбрион.

Развитие СГЯ остается актуальной проблемой при проведении ЭКО в стимулированном цикле. Профилактика синдрома требует своевременного выявления негативных предрасполагающих факторов, индивидуального подхода и тщательного мониторинга состояния пациентки на всех этапах программы.

Признаки СГЯ

Распознать патологию можно по характерной симптоматике. Гиперстимулированные яичники дают о себе знать следующими симптомами и неприятными проявлениями:

• «надутый» живот – является последствием развития асцита, для которого характерно скопление жидкости в полости брюшины;
• боли внизу живота;
• затрудненность дыхания – возникает на фоне давления жидкости на диафрагму;
• тошнота и рвота, иногда даже диарея;
• скопление жидкости в нижней части туловища;
• сильная отечность конечностей, а также области брюшины;
• снижение артериального давления;
• выделение недостаточного количества мочи.

Гипурстимуляция яичников может быть двух видов:

• ранняя – возникает после стимуляции яичников в результате применения препаратов на основе ХГЧ;
• поздняя – патология развивается на 9 день после прикрепления эмбриона на фоне роста ХГЧ и плаценты.

В зависимости от тяжести течения патологии существует такая классификация степеней гиперстимуляции:

1. Легкая. Женщину беспокоят умеренные боли в животе, чувство его «вздутия» и тяжести. Яичники в размерах достигают 8 см.
2. Средняя. Боль средней интенсивности, возникает тошнота или рвота, на УЗИ обнаруживается скопление жидкости в брюшине, яичники увеличиваются до 12 см.
3. Тяжелая. Сильное увеличение живота в результате развития асцита, задержка мочеиспускания, яичники более 12 см. По статистике такая степень СГЯ развивается в 0,3-8% случаев.
4. Критическая. Очень опасное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. Артериальное давление очень низкое. Частый пульс, дышать становится очень трудно. Мочи выделяется очень мало, до 1 литра.

Вот так происходит увеличение яичников при стимуляции в протоколе ЭКО. Справа показана гиперовуляция яичника. Посередине норма. Слева яичник до начала стимуляции гормональными препаратами.