Японский протокол ЭКО или минимум вреда

Что собой представляет ЭКО

Сегодня от пятнадцати до двадцати семейных пар имеют проблемы с зачатием. Иногда их можно устранить консервативными методами лечения. Далеко не во всех случаях удаётся излечить женщину от заболеваний, препятствующих беременности. В таком случае можно применить современную репродуктивную технологию ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Последнее искусственное оплодотворение выполняют до того момента, пока у женщины не наступит менопауза.

При применении метода экстракорпорального оплодотворения зачатие происходит вне лона женщины. Оно состоит из нескольких этапов:

• индукция овуляции;
• забор ооцитов;
• получение спермы;
• оплодотворение в лабораторных условиях;
• выращивание эмбриона в термостате;
• перенос его в полость матки;
• медикаментозная поддержка беременности;
• фиксация результатов.

Овуляцию стимулируют для того чтобы получить несколько яйцеклеток, которые затем используются для оплодотворения. Для индукции овуляции женщине согласно протоколам назначают гормональные препараты. Существует несколько протоколов повышения пула фолликулов: короткий, длинный, супердлинный и сверхкороткий. Крайне редко последнее ЭКО проводят в естественном цикле. Особый интнерес представляет японский протокол индукции овуляции, который не известен широкому кругу репродуктологов в России.

Суть его в следующем – минимальная гормональная стимуляция яичников, при которой делается акцент на качество яйцеклеток, а не на их количество. Пациентке в течение нескольких циклов назначают минимальные дозы гормональных препаратов. В каждом цикле производят забор ооцита и его оплодотворение. Эмбрионы, которые при этом получаются, подвергают криоконсервации с помощью сверхбыстрого замораживания. При применении этой технологии сохраняется молекулярная структура и качество эмбрионов.

Это делают по той причине, что для индукции, как правило, используют препарат Клостилбегит. Он обладает побочным действием – в некоторых случаях тормозит рост эндометрия, чем снижает вероятность имплантации эмбрионов. В связи с этим перенос осуществляют только в следующем цикле.

Преимущества японского протокола очевидны:

• отсутствует синдром гиперстимуляции, вероятность которого возрастает с возрастом женщины, когда наиболее часто выполняют последнее ЭКО;
• у пациентки отсутствуют болевые ощущения;
• не требует громадных расходов на медикаментозное обеспечение стимуляции овуляции;
• меньшая стоимость, поскольку применяется намного меньше лекарственных средств.

К сожалению, такая схема подготовки к последнему ЭКО действует не всегда. Она не приемлема при синдроме истончённых яичников, который бывает в том возрасте, когда можно сделать последнее ЭКО, для пациенток, пребывающих в позднем репродуктивном и пострепродуктивном возрасте и при выраженном полипозе эндометрия. Японский протокол не применяют и в том случае, когда при помощи традиционных методик не удаётся получить яйцеклетки высокого качества.

Какими инструментами мы пользуемся.

ФСГ и ЛГ.

Есть препараты, содержащие только ФСГ (гонал, пурегон), а есть те, которые содержат  комбинацию ФСГ и ЛГ (менопур, перговерис). Мы их называем одним словом – гонадотропины. Это основа стимуляции в большинстве случаев. Используя ФСГ мы действуем непосредственно на яичник, меняя дозу мы можем вызвать рост разного количества фолликулов, чем меньше овариальный резерв, тем большие дозы нам требуется использовать для получения результата, соответственно, чем больше резерв, тем меньшей дозой мы можем обойтись.

Агонисты релизинг гормона (декапептил, диферелин,
бусерелин).

Есть ежедневные формы, а есть депо-формы. Эти препараты действуют стимулирующе на рецепторы в гипофизе, но при избыточной стимуляции рецепторы оказываются перегруженными сигналами и перестают нормально реагировать (в интернете на это очень похожи DOS-атаки). Сначала имеется стимулирующий эффект (рост ФСГ), а потом рецепторы блокируются, нарушается выработка ФСГ и ЛГ.

Эти препараты используются для двух целей: во-первых, они позволяют нам убрать собственную регуляцию организма и дают нам делать с яичниками то, что мы считаем нужным. Организм устраивает один фолликул, нам нужно много; во-вторых, можно исп ользовать первоначальный стимулирующий эффект агонистов в качестве триггера овуляции (последний укол во время стимуляции, позволяющий яйцеклеткам окончательно дозреть).

Антагонисты релизинг гормона (оргалутран, цетротид).

Эти препараты просто блокируют рецепторы, без какого –либо стимулирующего эффекта, что ведет к прекращению выработки ФСГ и ЛГ. Назначают эти препараты, когда фолликулы достигают определённого размера и есть вероятность, что организм самостоятельно запустит процесс подготовки к овуляции и сделает это раньше, чем нам нужно (еще мало выросло фолликулов).

Человеческий хорионический гонадотропин (прегнил, овитрель).

Основная роль – использование в качестве триггера овуляции. Главный недостаток в том, что он действует слишком долго, оказывая стимулирующее действие на яичники, что нежелательно в случае синдрома гиперстимуляции яичников.

Клостилбегит или кломифен цитрат (СС).

Один из старейших препаратов. Это антиэстроген, создает у организма иллюзию, что эстрогенов мало, гипоталумус в ответ пытается исправить ситуацию и запускает цепочку, стимулирует выработку собственного ФСГ. Этот препарат используется при минимальной стимуляции, при сниженном овариальном  резерве. Основной минус – негативно влияет на эндометрий.

Процедура стимуляции осуществляется поэтапно

Этап первый

На первом этапе проводится контролируемая стимуляция гормонами яичников с последующей суперовуляцией, в результате которой растут сразу от 5 до 20 яйцеклеток. Первый этап включает в себя две фазы:

• Регулирующая фаза, которая связана с подавлением работы яичников, для того чтобы создать благоприятный фон для проведения овуляции;
• Стимулирующая фаза. В нее создается гормональный фон необходимый для проведения протокола ЭКО.

Дозировка стимулирующего препарата подбирается с учетом индивидуальных особенностей организма каждой женщины. С помощью УЗИ и лабораторных исследований крови, мочи осуществляется контроль и оценка работы яичников на проводимую стимуляцию. Первый этап длится до одного месяца.

Этап второй

На втором этапе осуществляется пункция яичников с последующим забором яйцеклеток. После стимуляции яичников специальными препаратами врач под контролем ультразвукового исследования дожидается достижения созревания фолликулов (места, где созревают яйцеклетки) определенных размеров. После чего, осуществляется пункция яичников и последующая аспирация (изъятие содержимого из фолликула) под непродолжительным общим или местным наркозом в малой операционной.

В целом, по времени процедура занимает один час  и не требует дальнейшей госпитализации пациентки. Пункция фолликулов при ЭКО не является травматичной процедурой. Проводится она через задний свод влагалища с помощью специальной иглы, под контролем УЗИ. Как показывает статистика, пункция переносится женщинами хорошо. Именно на этом этапе ЭКО, если в фолликулах созрело много яйцеклеток, возможен криопротокол. Что такое криопротокол написано далее.

Этап третий

На третьем эмбриологическом этапе, (его продолжительность от до 6 дней), осуществляется оплодотворение сперматозоидом яйцеклетки, с последующим наблюдением за развитием эмбрионов. Данным этапом занимаются эмбриологи. Отобрав яйцеклетки и «высвободив» из семенной жидкости сперматозоиды, их смешивают между собой по специальной технологии и помещают на 18 часов в специальный инкубатор.

Если попытки ЭКО были неудачны, в яйцеклетку вводятся отобранные сперматозоиды в единичном количестве. Спустя 18 часов эмбриологом проверяется процесс оплодотворения.  Как свидетельствует статистика, удачных попыток ЭКО с первого раза происходит не сразу. Кроме того, даже, если оплодотворение наступило не факт, что эмбрион продолжит свое развитие дальше. Если эмбрионов хорошего качества получилось много, то их подвергают криоконсервации.

Этап четвертый

На заключительном четвертом этапе ЭКО эмбрионы переносятся в матку. Процедура не требует обезболивания и проводится на протяжении 20 минут в малой операционной. По правилам женщине переносят не более 2 эмбрионов.

Критика

Российская академия наук в ответ на просьбу российских властей выразить свое мнение в отношении Киотского протокола в 2004 году дала ответ за подписью Юрия Осипова, в котором высказывалась следующая позиция:

• «Киотский протокол не имеет научного обоснования»;
• «Киотский протокол неэффективен для достижения окончательной цели Рамочной конвенции ООН об изменении климата, как она изложена в статье 2 („стабилизация концентраций парниковых газов в атмосфере на таком уровне, который не допускал бы опасного антропогенного воздействия на климатическую систему“»;
• «Ратификация Протокола в условиях наличия устойчивой связи между эмиссией CO₂ и экономическим ростом, базирующемся на углеродном топливе, означает существенное юридическое ограничение темпов роста российского ВВП».

Какой протокол лучше

В общем, любой протокол стимуляции можно использовать практически в любом случае. Но в каждом конкретном случае определенный протокол имеет некоторые преимущества. В первую очередь, выбор протокола стимуляции зависит от овариального резерва (чем он больше, тем легче получить яйцеклетки, чем меньше тем сложнее это сделать), во вторую от каких то других факторов.

На практике из всего многообразия схем стимуляции я чаще всего использую протокол с антагонистами, его нередко называют «короткий», но это не верно, т.к. понятия «короткий» и «длинный» относятся к протоколам с агонистами. Протокол с антагонистами позволяет получить максимально возможное количество яйцеклеток и сделать это безопасно, т.к. есть возможность уйти от синдрома гиперстимуляции, используя в качестве триггера агонист.

	Сниженный овариальный резерв	Нормальный овариальный  резерв	Большой овариальный резерв
Протокол с анатгонистами	ДА, т.к. позволяет получить яйцеклетки используя меньшее количество лекарств (гонадотропинов, ФСГ).	ДА.	ДА, протокол выбора, т.к. оставляет возможность уйти от гиперстимуляции.
Длинный протокол с агонистами	ДА, как запасной вариант.	МОЖНО, но НЕ НУЖНО, т.к. уйти от   гиперстимуляции будет намного тяжелее.	Точно НЕТ, т.к. высокий риск гиперстимуляции.
Минимальная стимуляция (клостильбегит и/или очень небольшие, до 800-900 суммарной дозы гонадотропинов)	ДА, если все равно мало клеток, при этом протоколе можно потратить меньше лекарств, т.е сделать его дешевле. Конечный результат не страдает, по сравнению с другими вариантами, а может быть и лучше.	ДА, как опция удешевления обычного протокола с небольшим снижением эффективности программы.	ДА, как опция удешевления обычного протокола с небольшим снижением эффективности программы.
Естественный цикл	ДА, если при стимуляции получаем одну-две клетки, так по крайней мере будет дешевле.	ДА, если есть противопоказания к проведению обычной стимуляции. Существенно ниже эффективность.	ДА, если есть противопоказания к проведению обычной стимуляции. Существенно ниже эффективность.
Короткий протокол с агонистами	НЕТ.	НЕТ.	НЕТ.

Отдельно стоят протоколы в которых за один менструальный цикл стимуляция проводится дважды.     Подобные стимуляции дают преимущества в случаях сниженного овариального резерва и возможно при плохом росте эмбрионов (пока недостаточно убедительных данных).

Протоколы крио

Суть этого протокола заключается в том, что в процессе используются замороженные эмбрионы. Для них используют, так называемую, криоконсервацию. К этой процедуре прибегают когда остаются свежие эмбрионы и они могут понадобится для дальнейшей подсадки. Либо существуют некоторые причины, по которым подсадку в этом цикле нужно отложить. Так же криопротоколы используют в случае подсадки материала донора.

Доктора не зря отдают предпочтение криопротоколам. За время выдержки эмбрионов при низкой температуре, они проходят проверку своего здоровья. После размораживания остаются только жизнеспособные эмбрионы. Так же выявляются разные отклонения, которые невозможно было выявить на начальной стадии. В криопротоколе на женщину действует меньшая гормональная нагрузка, чем при подсадке свежих эмбрионов.

Существуют несколько видов криопротоколов:

• При естественном цикле. Криопротокол показан женщинам с регулярной менструацией.
• С использованием гормональной терапии. Показана женщинам с нарушениями цикла и с серьезными проблемами с эндометрием.
• Совместно с минимальной стимуляцией (минимальный протокол). Подходит для особ, у которых трудно выявить момент имплантации.

Этапы последнего ЭКО

Существующими рекомендациями репродуктологов предусмотрено проведение последнего ЭКО за счёт средств государственной программы в возрасте женщины тридцать девять лет. Бесплатно можно пройти только две процедуры искусственного оплодотворения. Если же ЭКО выполняется за деньги супружеской пары, то верхняя граница возраста не определена, как и количество процедур. В этом случае женщина сама решает, когда ей сделать последнее ЭКО.

После того, как врач увидит на УЗИ, что фолликул вырос до нужных размеров, он проводит пункцию и забирает фолликулярную жидкость, в которой находятся яйцеклетка. Её помещают на чашку Петри с питательной средой. В этот момент муж путём мастурбации сдаёт сперму, её подмешивают к ооцитам. Как только произойдёт оплодотворение, зиготу переносят в инкубатор, в котором постоянная температура воздуха и влажность. Там происходит деление клеток, и образуются эмбрионы. На третий или пятый день отбирают наиболее жизнеспособные из них и переносят в полость матки.

Теперь надо подождать, пока они имплантируются в эндометрий. На четырнадцатый день после переноса у женщины определяют уровень хорионического гормона человека в крови. Если он начал повышаться, то можно быть уверенным, что наступила беременность. Тогда эта попытка экстракорпорального оплодотворения действительно станет последним ЭКО.

Это стандартная схема ЭКО. В последнее время применяют вспомогательные репродуктивные технологии и манипуляции. Так, например, если у мужчины спермограмма показала наличие малого количества сперматозоидов, то можно выполнить ИКСИ. Это методика, при которой сперматозоид вводят непосредственно в цитоплазму ооцита. Для этого нужна всего лишь одна мужская половая клетка. Её можно получить либо путём обогащения спермы, либо при пункции или биопсии яичка.

Если же в сперме вовсе отсутствуют сперматозоиды, способные оплодотворить яйцеклетку, то можно воспользоваться услугами донора спермы. Также при отсутствии у женщины своих яйцеклеток репродуктологи применяют для последнего ЭКО донорские ооциты. Бывает и такая ситуация, когда у женщины имеются патологические процессы или аномалии строения матки, препятствующие беременности. В таком случае супружеской паре предлагают воспользоваться услугами суррогатной матери.

Конечно же, в последнее время ЭКО предполагает генетический скрининг. Это процедура, которая предшествует переносу эмбриона. Её выполняют с той целью, чтобы диагностировать у эмбриона генетические заболевания и выбрать те зародыши, которые не несут патологических генов. К сожалению, больные эмбрионы приходится уничтожить. Что бы ни говорили критики ЭКО, надо понимать, что из них не сможет вырасти полноценный человек.

В последнее время законодательством некоторых стран, например, Великобритании, разрешено ЭКО в том случае, когда у старших детей имеются заболевания, требующие трансплантации тканей или клеток. Фактически, этот ребёнок, который родится, становится их донором. Юрисдикция всех стран мира не признаёт выбор эмбриона в процессе ЭКО, отвечающего каким-то фенотипическим признакам, например, наличие у ребёнка карих глаз или светлых волос. В некоторых странах, например, в Китае, выбирают пол эмбриона, что не разрешено законом.

Никогда не надо думать, что это последнее ЭКО. В любом случае, современная репродуктология вышла на такой уровень, что воспитывать собственного, генетически родного ребёнка можно даже при отсутствии генетического материала. Надо никогда не терять надежды.

Бесплатный прием репродуктолога в клинике «Центр ЭКО»
по 31 декабря 2019Осталось дней: 28

Уважаемые пациенты! Клиника «Центр ЭКО» приглашает вас на бесплатный прием репродуктолога с проведением УЗИ и составлением плана лечения.

Другие статьи

Что такое ЭКО в естественном цикле

Протокол ЭКО в естественном цикле (ЕЦ) — наиболее щадящая процедура из всех программ экстракорпорального оплодотворения.

Читать статью

ПГД при ЭКО. Что такое ПГД и для чего оно нужно

Многих потенциальных родителей, планирующих оплодотворение in vitro, занимает вопрос: ПГД при ЭКО — что это? В чем суть этой процедуры и так ли она важна и безопасна, как утверждают врачи?

Читать статью

Какие существуют протоколы ЭКО

В настоящее время в зависимости от периодов применения гормональных препаратов, а так же от чередования этапов ЭКО существует длинный и короткий протокол.

Длинный протокол

При длинном протоколе на 21 день менструального цикла начинается введение гормональных препаратов, например, таких как: диферелин, бусерелин и др. Гормональная доза при данном протоколе является максимально высокой, к тому же принимаются препараты продолжительное время. Длинный протокол блокирует работу яичников и гипофиза. После наступления полной блокады яичников наступает этап их стимуляции с помощью препаратов: прегнил, кломид, менопур и др. Для длинного протокола характерны регулирующая и стимулирующая фазы с получением большого числа яйцеклеток, качественных и одинаковых по размеру. Длинный протокол подойдет для женщин с эндометриозом, миомой матки, кистами яичников и др.

Длинный протокол характеризуется следующими недостатками: синдромом гиперстимуляции яичников, а так же болями в области живота. Статистика свидетельствует о частых случаях побочных эффектов.

Короткий протокол

Короткий протокол сравним с естественным менструальным циклом женщины. Его начинают сразу со стимулирующей фазы, то есть с 3 дня цикла. При коротком протоколе назначается минимум гормональных препаратов. Так же он отличается длительностью во времени. Статистика свидетельствует о том, что короткий протокол женщинами переносится намного легче, так же гораздо реже наблюдается случаи синдрома гиперстимуляции яичников. Короткий протокол подходит для женщин, у которых здоровые яичники, а так же при неудачных попытках в длинных протоколах. Кроме короткого и длинного протокола используется японский протокол.

Чем лучше японский протокол?

Японский протокол (синоним понятия Терамото, «бережный», «щадящий») – это процедура с минимальной нагрузкой на организм женщины гормональных препаратов. В ходе ЭКО Терамото стоит цель получить не число яйцеклеток, а их качество, то есть больший процент яйцеклеток, из которых впоследствии произойдет зачатие и рождение ребенка. Несмотря на преимущества японский протокол подходит не каждой женщине.

В чем преимущества протокола Терамото?

Прежде всего, японский протокол позволяет избежать следующих серьезных осложнений:

Криопротокол

А теперь более подробно о том, что такое криопротокол. Слово «крио» в переводе с латинского языка означает азот. То есть криопротокол это заморозка в жидком азоте неоплодотворенных яйцеклеток.

В каких случаях проводится криопротокол? Если во время искусственной стимуляции было получено 4 и более эмбрионов, которые не переносились в матку женщины, то они могут быть заморожены, с помощью одного из возможных методов криоконсервации. А в дальнейшем по желанию женщины в выбранное ей время можно так же с помощью протоколов ЭКО зачать ребенка.

Криопротокол включает в себя несколько этапов подготовки. Женщина так же получает специальные гормональные препараты, содержащие эстрогены и прогестерон,  по определенной схеме. Они влияют на образование необходимого слоя эндометрия в полости матки на момент переноса в нее созревших, размороженных эмбрионов. Гормональные препараты продолжаются вводиться вплоть до 3 месяца удачной беременности.

На сегодня криопротокол проводится тремя способами:

1. Путем подсаживания, предварительно размороженных  эмбрионов в естественном цикле.
2. Подсаживание эмбрионов в полость матки в стимулированном цикле.
3. Подсаживание в цикле, стимулированном гормонами с предварительной блокадой гипофиза.

Криопротокол оправдал себя как надежный метод не просто борьбы с бесплодием, с его помощью предоставляется шанс для женщины стать матерью в возрасте, когда зачатие ребенка естественным путем невозможно.

Несмотря на известные причины бесплодия — организм женщины индивидуален. Именно поэтому, протокол ЭКО подбирается врачом с учетом всех особенностей, чтобы его результаты оправдывали ожидание женщины, желающей стать матерью.

Короткий протокол эко по дням

Короткий протокол ЭКО выполняют под природный менструальный цикл будущей мамы.

Схема его выполнения включает 4 этапа:

• стимуляция суперовуляции;
• пункция яичников;
• инкубация эмбрионов;
• внедрение оплодотворенной яйцеклетки в матку.

Короткий протокол ЭКО открывает стимулирующая фаза, которая возникает на 3-й день цикла. Ее длительность составляет 2 -2,5 недели. Причем на организм влияет минимальное количество гормональных медикаментов. В этот период будущая мамочка посещает врач, сдает анализ крови. Кроме этого, врач выполняет осмотр, благодаря которому он сможет понять, что после месячных ткань матки стала тоньше.

Следующая фаза – это пункция яйцеклеток. Длительность проведения манипуляции – 15-20 сутки после происшедшей стимуляции. Суть ее заключается в том, что извлекают из готовых фолликулов яйцеклетки для предстоящего оплодотворения. Перед этой процедурой женщина обязательно должна 3 дня не заниматься сексом. Период этой процедуры– 3-4 сутки после пункции. Затем производят микроскопическое изучение материала, его отбор и оплодотворение уцелевших яйцеклеток и их внедрение в матку, до момента, пока не произойдет дробление зиготы на 4 — 8 клеток.

Для поддержки функции желтого тела используют прогестерон. Это производится через 13, а иногда 20 дней после переноса. Окончательная фаза предполагает контроль, наблюдение беременности (через 14 дней после переноса).

Длинный протокол

Его начинают проводить с 21 дня менструального цикла. В течение трех недель яичники женщины стимулируются гормонами. Такие действия необходимы для образования в матке женщины сразу нескольких яйцеклеток. Вследствие этого шансы забеременеть увеличиваются.

Длинный протокол показан женщинам:

• С избыточным весом.
• С поликистозом.
• С некачественными яйцеклетками.
• С гиперандрогенией.
• С эндометриозом.

Длинный протокол ЭКО по дням схема выглядит следующим образом:

• 21-25 день: начало проведения блокады агонистами. Длительность: 12-17 дней.
• Дожидаются месячных и на 3-5 день кровотечений проводят стимуляцию овуляции. Препараты: гонадотропины. Продолжительность: 12-17 дней.
• За 36 часов до проведения пункции: укол ХГЧ.
• 15-22 день: пункция фолликулов, сдача спермы мужем.
• Спустя 3-5 дней после пункции: проведение операции по оплодотворению яйцеклетки.
• Спустя 3-5 дня после пункции: перенос здоровых эмбрионов в матку.
• Последующие две недели: гормональная терапия.
• Спустя 2 недели после подсадки: тест на определение беременности.

Плюсы длинной методики:

1. Контроль за созреванием яйцеклетки.
2. Проведение анализа роста эндометрия.
3. Его эффективно используют при заболеваниях: ожирение, кистоз, эндометриоз, миома, поликистоз.
4. Применяется на женщинах с большим количеством лютеинизирующего гормона.

Недостатки:

1. Высокий риск получения гиперстимуляции яичников.
2. Большая цена за ЭКО.
3. Продолжительность длинного протокола.
4. Практически полное истощение яичников.
5. После длительного протокола происходит сбой цикла.

При тяжелых формах эндометриоза используют супердлинный протокол. Отличается он от длинного подготовкой. Если в длинном протоколе подготовка длится 2-3 недели, то в супердлинном — 1-3 месяца. Цель длительной подготовки: снижение активности эндометриоза. При использовании супердлинного протокола часто для оплодотворения применяют замороженный материал.

Вывод

Многие семейные пары не могу завести себе детей из-за бесплодия. Причин бесплодия очень много — непроходимость маточных труб, гормональные, иммунные и генетические нарушения, анатомические нарушения и так далее. Бесплодные пары могут завести себе ребенка при помощи ЭКО. Первые опыты по внетелесному оплодотворению были поставлены в 1944 году, а первая здоровая девочка в результате ЭКО родилась в 1978 году.

ЭКО делится на три этапа — сперва врачи после гормональной стимуляции проводят забор яйцеклеток у женщины и сперматозоидов у мужчин; после этого врачи в лаборатории проводят слияние этих клеток, а потом помещают образовавшуюся зиготу в специальную питательную среду; спустя 5 дней оплодотворенную яйцеклетку пересаживают женщине в матку, после чего беременность уже идет естественным путем.

Гормональная стимуляция овуляции может проводиться тремя путями — согласно стандартному, короткому и японского протоколу. Каждый протокол имеет свои недостатки и преимущества. Японский протокол хорошо подойдет женщинам, которые хотят получить небольшое количество яйцеклеток очень высокого качества.